Uma discussão sobre as relações entre a reforma psiquiátrica brasileira e a análise do comportamento
O que é reforma psiquiátrica (definição do chatGPT)
“O conflito entre a abordagem reducionista da psiquiatria biológica e a perspectiva psicossocial pode ser considerado uma disputa relacionada ao substrato do transtorno mental. Essas duas perspectivas oferecem explicações diferentes sobre a origem e a natureza dos transtornos mentais.
Na psiquiatria biológica, a ênfase está nos aspectos biológicos e neuroquímicos do cérebro, buscando entender os transtornos mentais como disfunções físicas do órgão cerebral. Essa abordagem considera que a mente e os processos mentais são produtos do funcionamento do cérebro e do sistema nervoso.
Por outro lado, a perspectiva psicossocial abrange uma abordagem mais ampla e interdisciplinar, considerando os fatores sociais, psicológicos e culturais que também influenciam a saúde mental.
Portanto, a disputa entre essas abordagens pode ser compreendida como uma discussão sobre como se explica o substrato do transtorno mental: se é principalmente através de processos biológicos no cérebro ou se requer uma compreensão mais integrada que envolva aspectos psicossociais. É importante ressaltar que essas questões são complexas e ainda objeto de debates contínuos no campo da saúde mental.”
Basaglia, ciências naturais e análise do comportamento
Algumas das críticas de Basaglia, teórico principal da reforma psiquiátrica italiana, são direcionadas à objetificação da loucura pela psiquiatria através da criação de categorias positivistas, a crítica às definições comportamentais de "doença mental" a partir de observação externa e sem consideração da perspectiva (subjetividade) da pessoa e a apropriação científica da loucura e da vida.
A análise do comportamento não é uma apropriação científica da vida, crítica segundo a reforma psiquiátrica antimanicomial, pois, apesar de partir de uma postura de ciência natural, seu critério de verdade é o sucesso das interações com o mundo. Em outras palavras, as aprendizagens promovidas aumentam possibilidades de interações positivas ou amenas, e uma vez ocorridas as aprendizagens necessárias o acompanhamento se finaliza e é desenvolvida autonomia para fazer o que as interações mostrarem ser melhor para si, os outros e a sociedade. Portanto, não ocorre dependência vitalícia nem criação de identidade social a partir de uma perspectiva teórica descaracterizadora de outros papéis sociais e de lugar na sociedade.
A análise do comportamento, em suas bases mais tradicionais, não propõe uma definição psiquiátrica de "doença mental" nos moldes organicistas da psiquiatria, descrevendo ao invés disso a aprendizagem de comportamentos como relações funcionais entre ambiente interno/externo e ambiente externo, que podem ser consideradas patológicas ou não de acordo com as afinidades com afiliações complementares com áreas afins. As menções a definições comportamentais de "doença mental" consistem em diálogo ao invés de adesão ao pensamento da medicina psiquiátrica tradicional (confira textos sobre modelo médico e modelo psicológico em Ullman e Krasner ou em Mallot). Uma das bases mais tradicionais da análise do comportamento é a relativização do modelo médico em saúde mental e do organicismo.
A crítica de Basaglia ao positivismo tem validade no sentido de conhecimento natural de má qualidade, o mau uso do pensamento biológico e a atitude de hierarquização frente ao conhecimento social. Apesar disso, a ciência natural de qualidade é uma forma de contribuição de potencial relevância na reforma psiquiátrica antimanicomial. A negação da relevância das ciências naturais na saúde mental torna a área vulnerável para alegações de atitude anticientífica, sendo necessárias e possíveis respostas de boa qualidade partindo das ciências naturais aos desafios na saúde mental. Além disso, esse posicionamento contribui para manter como socialmente delimitados os fenômenos biológicos como campo de atuação privativo dos psiquiatras biológicos conservadores.
Análise do comportamento e reforma psiquiátrica
A análise do comportamento costumava e costuma ser mal falada por diversos atores sociais. Apesar de ser uma área científica e biológica, também permite resistir às condições de opressão através do ensino de comportamentos e modificação de circunstâncias. Em sua linha mais tradicional não é patologizante ao se referir ao comportamento, apesar de haver parcerias de alguns analistas do comportamento com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) por motivos principalmente mercadológicos. O psiquiatria biológico (manicomial) Valentim Gentil afirmou em entrevista que não se opõe necessariamente à desmedicalização desde que as intervenções sejam superiores às intervenções médicas em psiquiatria. A análise do comportamento lida principalmente com a operacionalização (indicação de como observar um fenômeno empiricamente e de como mensurá-lo) de variáveis ambientais que alteram a probabilidade de comportamentos e também respeita o conhecimento da biologia no sentido de continuidade de estruturas biológicas com outras espécies (estruturas análogas). A generalização entre espécies para os fenômenos e processos psicológicos é verificada para cada espécie estudada, inclusive o ser humano.
Lima e Carrara (2020), se referem ao tema presente na literatura de saúde mental e nas falas de profissionais da área de rejeição do termo comportamento de acordo com sua afinidade com a psiquiatria tradicional e objetiva:
“A reforma psiquiátrica brasileira faz uma crítica ao uso do termo comportamento na psiquiatria tradicional, isto é, o uso de observação externa para identificar sinais de uma causa subjacente indiretamente a partir de comportamentos. Essa perspectiva se refere à sintomas ou sinais disfuncionais sem uma boa observação direta, sem descrição de classes de comportamentos operantes e com poucas descrições (geralmente fragmentadas) da função não fixa (crítica ao estruturalismo) de cada classe de comportamento.”
A análise do comportamento descreve o fenômeno comportamento sem recorrer a nível de explicação de natureza diferente, seja no mentalismo orgânico que se refere à fisiologia com afinidades com a medicina como indicado na citação anterior, seja no mentalismo no sentido de níveis de explicação não materiais, posição infelizmente incômoda. [Ver referência sobre tipos de mentalismo]
A análise do comportamento poderia ser uma aliada à reforma psiquiátrica apesar das dificuldades de aceitação dos profissionais de saúde mental por competição e deformation profissionelle e das dificuldades de compreensão e formação existentes. A análise do comportamento teve alguma influência no início dos movimentos de reforma da saúde mental ao provar o conceito de que é possível a melhoria da saúde mental por meio do manejo ambiental como afirma João Cláudio Todorov em seu blogue.
Autores da análise do comportamento precursores da luta antimanicomial com pesquisas em Hospitais Psiquiátricos:
Estados Unidos:
Ayllon: Precursor do movimento antimanicomial.
Ayllon e Michael [verificar]: pesquisas com pacientes psiquiátricos
Ogden Lindsley: Comportamento normal de pacientes psicóticos.
No Brasil, o trabalho de Luiz Otavio de Seixas Queiroz em Itapira foi esquecido.
http://jctodorov.blogspot.com.br/2016/02/por-que-nao-sou-nem-acetista-nem.html
Uma interpretação possível de liberdade
Uma interpretação possível de liberdade segundo a reforma psiquiátrica é rejeitar a previsibilidade, ordenação natural do comportamento e sua objetividade (discurso crítico da observação direta e do comportamento objetivo) e defender o social como âmbito da liberdade a ser construído (filosofia da liberdade como discurso crítico do controle, coerção e poder institucional) e a epistemologia da subjetividade correspondente. Uma definição de liberdade assim é na verdade uma defesa do respeito aos determinantes atuais dos comportamentos (e possivelmente sua imutabilidade) ou, em linguagem comportamentalista objetiva, uma defesa das práticas não coercitivas e de reforço positivo ou condições amenas. Lima e Carrara (2020), ressaltam as semelhanças entre a posição da reforma psiquiátrica antimanicomial e a análise do comportamento, “Outro ponto de encontro da Análise do Comportamento e da literatura da Reforma Psiquiátrica é a ênfase na não utilização de métodos punitivos, mas na promoção de repertórios. O referencial teórico-metodológico da área não corrobora práticas terapêuticas baseadas em punição, mas enfatiza a construção ou (reconstrução) de repertórios concorrentes e melhor adaptativos.” A linguagem é diferente mas as posições defendidas semelhantes já que os comportamentalistas não defendem a coerção como práticas recomendáveis a não ser nas interpretações equivocadas e mal informadas na área de ciências humanas e sociais ou em situações extremas de recursos alternativos indisponíveis por estado da arte do conhecimento. [1 - As clínicas nos Estados Unidos que utilizam choques e estimulação aversiva são amplamente rejeitadas pela área de análise do comportamento aplicada e pelos melhores profissionais. Aparentemente, os Estados Unidos têm como característica cultural recorrer a tais intervenções polêmicas e controversas.] Uma integração das áreas em relação às intervenções é desejável e possível. Uma interpretação possível sobre as leituras da influência sobre comportamentos entendidos de forma natural como coerção é que a efetividade experimental na produção dos fenômenos e processos comportamentais mostra de forma clara e impressionante a possibilidade de influência sobre os comportamentos, sendo que tal clareza e evidência não é facilmente perceptível como fenômenos e processos já presentes na vida cotidiana e na natureza e portanto como um resultado científico que é um artefato coercitivo [2 - significado de artefato segundo o Houaiss: “conclusão enganosa derivada de ensaio científico ou de medição, e causada por problemas na aparelhagem empregada ou por ineficácia do método eleito”].
Lima e Carrara (2020) ao refletirem criticamente sobre o tema da liberdade na reforma psiquiátrica antimanicomial a partir da análise do comportamento enfatizam que são necessárias algumas ressalvas: “A discussão sobre o conceito de liberdade pode ser apontada como outra contribuição para a Reforma Psiquiátrica. A partir de uma perspectiva skinneriana pode-se dizer que é necessária cautela ao enfatizar a liberdade como terapêutica, como sugere o mote da reforma psiquiátrica, uma vez que mesmo desconstruídas as relações opressoras do manicômio, há outras condições nocivas ao paciente psiquiátrico “livre” e é necessário planejamento e manutenção de contextos terapêuticos alternativos promotores de condições para o exercício da cidadania e autonomia do indivíduo”.
Lima e Carrara (2020) mencionam as críticas de BF Skinner à literatura política e social da liberdade e indicam caminhos de superação dessas limitações:
“Skinner (1969/1984) discorre sobre a literatura [política e social] da liberdade, que segundo ele, identificou as fontes de controle aversivo e propôs meios de fugir dele ou enfraquecê-lo, mas errou ao definir a liberdade enquanto “estados da mente ou sentimentos” e ao não ser capaz de agir sobre técnicas de controle que não gerem fuga ou revolta. Ao enfatizar a liberdade como terapêutica se ataca a fonte de controle (manicômio), porém, se entendermos que a liberdade é uma questão de contingências de reforço, precisa-se analisar e modificar os ambientes que vão ser alternativos a essa forma de tratamento, sob o risco de se destruir os hospitais psiquiátricos e não se construir outros tipos de assistência alternativa (por exemplo, produzir efeitos semelhantes à internação psiquiátrica como dependência institucional nos CAPS).”
Reforma psiquiátrica e comportamento
O pensamento manicomial é direcionado para ajustar o mundo à concepção médica de um determinismo biológico discutível e de origens históricas infames (eugenia). O pensamento antimanicomial é direcionado a ajustar o mundo às necessidades das pessoas afetadas pela "loucura" (nomeação cultural genérica para fatos de natureza diversa ou relação desse fatos com a cultura).
Tanto o pensamento manicomial como o antimanicomial negam parcialmente os determinantes do comportamento. O manicomial nega a relevância dos determinantes ambientais ou sociais, culturais, políticos, jurídicos, econômicos, etc. O antimanicomial não tem uma concepção positiva de ciência natural ou dos determinantes biológicos.
O manicomial defende um determinismo biológico discriminativo (diferenciador de tipos de circunstâncias e organismos como característicos de capacidade ou a incapacidade de liberdade) e uma proposta de coerção correspondente. O antimanicomial defende uma determinação social e uma filosofia da liberdade ou do livre-arbítrio. Isso é compatível com concepções de que as ciências naturais tratam da necessidade das leis naturais enquanto o social seria um âmbito da liberdade.
O manicomial poderia encontrar esquemas explicativos alternativos que não está disposto a considerar. O antimanicomial ajusta toda a sociedade e cria estruturas públicas sem se preocupar de maneira séria com determinantes da aprendizagem de comportamentos. Tanto o manicomial quanto o antimanicomial atuam ao redor do comportamento (explicações em níveis de natureza diferente) enquanto a perspectiva comportamental fornece a possibilidade de alterar as condições ambientais que estabelecem, alteram e mantém comportamentos. Ambos poderiam ser mais eficientes e menos custosos se admitissem os determinantes da aprendizagem de comportamentos conforme a análise do comportamento e áreas biológicas afins de qualidade.
A crítica ao "controle" na reforma psiquiátrica
Como inferido de palestra na internet de Eduardo Mourão Vasconcelos sobre seu livro Curso de Reforma Psiquiátrica, a crítica ao "controle" na reforma psiquiátrica tem o sentido de que apenas as pessoas que tem poder controlam. Logo, uma proposta científica que recorre ao valor baconiano (Francis Bacon, primeiro filósofo a defender a experimentação) atuaria em favor dos poderosos e da opressão. Um dos significados de controle é "coerção". Práticas que envolvem aversividade em geral, como punição, também são incluídas como "controle". É compreensível essa perspectiva ou percepção já que são mais evidentes as situações em que poderosos tem meios de "controle" de recursos ou comportamentos de pessoas. É interessante pensar até que ponto as pessoas vulneráveis e sem poder (diferentes tipos de poder) tem meios de se defender contra o "controle" dos poderosos. Nessa perspectiva, o controle só existe quando há poder.
Mas isso é um entendimento incompleto e insuficiente da noção de controle em filosofia e ciência e que não precisa nem ser circunscrito à área de comportamentalismo. O controle em filosofia e em ciência significa representar as possibilidades materiais dos fenômenos e seus comportamentos; e adicionalmente a sua utilização social (programa de pesquisa O1). A análise do comportamento investiga esse aspecto material da natureza e sociedade. Sem investigações desse tipo, as possibilidades ou limites do controle da natureza se tornam reduzidas. Um entendimento mais completo como no pensamento de Hugh Lacey, envolveria o estudo interdisciplinar do aspecto da experiência ordinária e humana, programa de pesquisa O2 (ciências humanas e sociais; e outras áreas), além do programa de pesquisa O1 (ciências naturais) como é proposto pela reforma psiquiátrica. Mesmo assim, ainda seria possível utilizar a investigação sobre as possibilidades materiais dos fenômenos da natureza tendo em vista outras perspectivas de valores sociais, ou em termos da discussão sobre ciência e valores de Hugh Lacey, utilizar estratégias de seleção de perspectivas e restrição de dados aceitáveis em conformidade com os valores da reforma psiquiátrica. É pragmaticamente útil expandir ao máximo a tradução do conhecimento do programa de pesquisa O2 (ciências humanas e sociais; e outras áreas) em termos do programa de pesquisa O1 (ciências naturais) pelo motivo do valor controle da ciência moderna, mas levando em consideração que a produção de conhecimento em ciências naturais é socialmente circunscrita em suas manifestações atuais de possibilidades. [Referência: Atividade científica e valores 1. Hugh Lacey]
Estigma do behaviorismo e psiquiatria
No campo de atuação em saúde mental e reforma psiquiátrica brasileira há associações de significado entre o estigma contra o behaviorismo e experiências negativas com a psiquiatria. Existe a percepção de que as áreas são semelhantes ou associadas por terem fundamentação epistemológica em ciência natural, uma vez que o ponto de partida da formação em ciências humanas e sociais é o englobamento do biológico pela epistemologia de natureza hermenêutica (interpretação de significados). A percepção, de origem histórica, é a de que o comportamentalismo é elemento constituinte da neuropsiquiatria, como é expresso pela utilização da expressão estímulo-resposta para se referir a um comportamentalismo indiferenciado. Um exemplo importante de crítica a partir da epistemologia hermenêutica na reforma psiquiátrica brasileira e campo de saúde mental é a menção ao comportamentalismo e da neuropsiquiatria nos capítulos 11 e 12 do livro “O poder psiquiátrico” de Michel Foucault.
Nas redes de relações sociais do campo de reforma psiquiátrica e saúde mental há a presença de associações negativas de significado entre a prática psiquiátrica de eletroconvulsoterapia e o “estigma” do comportamentalismo/behaviorismo, com o entendimento de equivalência entre o tratamento físico (manicomial) e o procedimento de experimentos em laboratório de apresentação contingente, com relação de dependência entre eventos, de estímulos aversivos como estimulação elétrica (associações de significado entre punição, choque e eletrochoque). A análise do comportamento utiliza métodos experimentais rigorosos, submetidos a comitês de ética, para investigação de estímulos aversivos como estimulação elétrica ou de diferentes naturezas físicas para esclarecer relações funcionais presentes na natureza e sociedade e não consiste, como tradição de área de conhecimento, em proposta nem recomendação de utilização de estímulos aversivos e recomendando a diminuição possível e progressiva das práticas aversivas na sociedade conforme o avanço da qualidade e precisão de conhecimento do conjunto de fenômenos comportamentais. A fundamentação psiquiátrica do procedimento de eletroconvulsoterapia é a modificação orgânica (tratamento físico) do cérebro (apresentação não contingente, sem relação de dependência entre eventos, ao comportamento pelo menos na forma modernizada do procedimento) sendo que na área de neuropsiquiatria, área sem tradição forte de associação com o comportamentalismo, a prática não tem justificação em princípios comportamentais da análise do comportamento, apesar da utilização com sentido distinto do termo comportamento. Embora haja utilização de princípios de comportamentalismo nas áreas de farmacologia e neurociência, essa utilização na maioria dos casos não ocorre de forma que haja coerência sistemática com o comportamentalismo sendo as áreas de farmacologia comportamental e neurociência comportamental praticamente desconhecidas pela grande maioria dos psiquiatras.
No imaginário do campo de saúde mental e reforma psiquiátrica, há a presença também da associação de significados negativos entre a coerção psiquiátrica e a determinação do comportamento, com a identificação do reconhecimento da determinação do comportamento com práticas coercitivas como tratamento involuntário, internação involuntária/compulsória e práticas sociais conservadoras ou manicomiais de estabelecimento autoritário de regras de comportamento. A coerção e sua regulação/influência sobre o comportamento é um fenômeno natural preexistente às práticas sociais e a tradição da área não é a recomendação da coerção, e a investigação do fenômeno tem como objetivo a formulação de alternativas benignas.
Um exemplo de demonstração de fatos históricos sobre a associação entre os campos de neuropsiquiatria e comportamentalismo foi a utilização do nome modificação de comportamento nos países de língua inglesa em sentido genérico com a finalidade de fornecer uma imagem de roupagem comportamentalista para as práticas de eletroconvulsoterapia, terapia farmacológica e lobotomia/psicocirurgia. Com isso, a área comportamentalista nesses países decide pela substituição do nome modificação do comportamento para a expressão análise e mudança de comportamento, para expressar a fundamentação analítica (relações funcionais entre comportamento e ambiente interno/externo) ao invés de fundamentação física ou orgânica. Mais investigação histórica é necessária sobre o tema das associações entre o estigma do comportamentalismo/behaviorismo e as práticas psiquiátricas entendidas ou experimentadas como opressão. (Referência: comentário de Martin Scherer no facebook)
A linguagem comportamental, a neurobiológica e o senso comum
Intervenções bem-sucedidas de origem comportamentalista geralmente são assimiladas pelo senso comum sem utilização da linguagem comportamental. A linguagem neurobiológica (reducionista) é utilizada como substituição para descrição de fenômenos comportamentais. A descrição de fenômenos comportamentais são descrições sobre propriedades do cérebro em nível de organização emergente. Em relação à linguagem comportamentalista há barreiras de entendimento que não ocorrem com a linguagem de senso comum e com a linguagem neurobiológica. No entanto, as alternativas populares não preservam as características de precisão e generalidade presentes no uso da linguagem comportamentalista. Com isso, ocorre a diminuição na eficiência e eficácia das intervenções e aprendizagem de comportamentos. (Referências: blogue João Cláudio Todorov, artigo Amauri Gouveia, notebooks e autobiografia de Skinner, palestra ABPMC sobre neurociência e comportamentalismo)
Institucionalização
Processos comportamentais e condições ambientais presentes na institucionalização manicomial são a restrição de reforçadores positivos, com coerção, privação, punição e sem condições estabelecidas de poder para escolher e sob condições de extinção de repertório comportamental. Não se restringe ao ambiente hospitalar concreto mas é uma forma de comportamento em relação a pessoas nomeadas como "doentes mentais", pessoas estigmatizadas ou em condições ambientais restritas.
Kanfer e Philips (1974), analisam a institucionalização em termos de aprendizagem:
“De maneira semelhante, a observação clinica do ajustamento a longo prazo de esquizofrênicos crônicos tem sugerido que a hospitalização, com as contingências envolvidas em uma existência institucionalizada de dependência, pode ser responsável por muitas das deficiências de comportamento de pacientes crônicos. Isso quer dizer que a própria hospitalização parece expor os pacientes a um acréscimo de isolamento social e de privações comportamentais, levando a um aumento do distúrbio, da passividade, da comunicação desordenada e afastamento no paciente crônico. Esta hipótese, por sua vez, encorajou o trabalho pioneiro de alterar as contingencias oferecidas pela equipe de enfermagem, de forma a desenvolver, em pessoas institucionalizadas, comportamentos de maior autoconfiança e mais aceitáveis (tais como Ayllon e Michael, 1959), tanto quanto uma reavaliação crítica geral da modelagem de comportamento usualmente feita nas instituições.” [Referência: Kanfer e Philips - Os princípios da aprendizagem na terapia comportamental (1974)]
Poder sem limites e violações de direitos humanos
Skinner afirma, no texto COMPAIXÃO E ÉTICA NO CUIDADO DO RETARDADO [Deficiente intelectual], que "Dado poder ilimitado, é possível que todos nos tornemos monstros egoístas." Por isso, se explica porque acontecem violações de direitos humanos nos manicômios/hospitais psiquiátricos já que são locais fechados com grande poder sobre os pacientes e não há poder o suficiente na posição complementar de papel social de doente para que haja defesa. [Referência: COMPAIXÃO E ÉTICA NO CUIDADO DO RETARDADO. Autor: BF Skinner]
Determinantes da melhora em hospitais psiquiátricos e história comportamental recente
A prática de introduzir uma pessoa antes insubmissa e rebelde às demandas apresentadas (quaisquer que forem) num hospital psiquiátrico (ambiente fechado) que funciona basicamente a partir da perda de liberdade (coerção) ou da falta de opções resulta na melhora observada da “agitação”. Os medicamentos são entendidos como o principal motivo de estabilização e coerentemente com isso teriam que ser efetivos em ambiente extra-hospitalar ou ter efetividade ágil devido ao período curto de início de metabolização no corpo. No entanto, um efeito de história recente (processo de história comportamental) ainda se mantém presente por um período e de acordo com a prática psiquiátrica atual é preciso esperar esse efeito passar. Uma interpretação alternativa possível é que os medicamentos são vistos como o fator terapêutico principal pela falta de conhecimento do processo de história comportamental, isto é, de descrição dos efeitos de mudanças de circunstâncias recentes (esquemas ou programas de reforço) sobre o comportamento observado. No caso do ambiente fechado do hospital psiquiátrico, a coerção e o tempo se comportando em ambiente modificado altera o efeito de história recente no comportamento observado (esquemas ou programas de reforço diferentes). Um outro aspecto do ambiente hospitalar é a simplificação e alteração do ambiente para o isolamento manicomial do contexto social que altera a apresentação de comportamentos (etograma em um tipo de ambiente).
Somos todos produtos da nossa história comportamental:
https://www.caecosta.com.br/wp-content/uploads/2016/12/Soares_Costa_-Historia_Comportamental.pdf
Quadro de citações de BF Skinner sobre tratamentos físicos e eletroconvulstoterapia:
“Eletrochoque, lobotomia e tranquilizantes (Skinner)
O homem inteiro/são
Um dos psiquiatras que eu conheci num hospital local se manteve afirmando a complexidade do homem [ser humano] comparado com os pombos. Ele não conseguia entender (porque eu não estava tomando tempo para explicar) como os princípios operantes poderiam ser aplicados. De uma maneira ele tentou ajudar. Ele se referiu à lobotomia e terapia por choque (não terapia aversiva) como maneiras de fazer o homem [ser humano] menos complexo e então ameno para terapia. Eu adicionei que tranquilizantes severos tem um efeito similar. Eu não sabia se ele estava propondo simplificar o psicótico com a finalidade de aplicar princípios comportamentais, mas eu resumi minha posição chamando tais medidas de "eutanásia fracionária". [Referência: Notebooks, Skinner (1980) p. 356]
*Skinner sobre o eletrochoque
"Melhore ou então!"
Terapia de eletrochoque parece ter começado como controle aversivo puro. O paciente se recuperava para evitar continuar o tratamento. Jones (A vida e obra de Sigmund Freud, v. III, p. 22) discute um memorial de Freud sobre isso em relação a neuroses de guerra dessa maneira:
"A terapia que tinha evoluído para lidar com essa situação, acima de tudo no exército alemão, era aplicar tratamento elétrico em tais doses de maneira a ser ainda mais desagradável do que o pensamento de retornar ao fronte." (Por que "o pensamento de retornar ao fronte" ao invés de "retornar ao fronte"?)
Quando o tratamento começou a falhar, a corrente [elétrica] foi aumentada. "O fato nunca foi negado de que nos hospitais alemães havia casos de morte durante o tratamento e suicídios como resultado disso."
Um psiquiatra uma vez me disse uma vez que ele tinha usado "terapia operante" no hospital do exército estadunidense no Vietnã. Ele tinha chamado os pacientes e dito para eles que se eles não fossem trabalhar eles iriam receber terapia de eletrochoque! Isso, ele disse, é o tipo de terapia que as pessoas entendem. [Referência: Notebooks, B.F. Skinner (1980)]
Teoria manicomial e comportamento: incapacidade, irresponsabilidade e periculosidade
Incapacidade e irresponsabilidade: teoria manicomial e concretude
O conceito manicomial de incapacidade deve ser decomposto e especificado para se referir às condições existentes no mundo e haver possibilidade de confrontação com os fatos. As supostas incapacidades de emitir juízos válidos, laboral e de decidir, por exemplo, são circunstâncias específicas que precisam ser descritas como comportamentos objetivos (deficits de repertório comportamental) e caso a caso ao invés de indiretamente a partir de construtos diagnósticos com insuficiente referência a comportamentos. A incapacidade de emitir juízos válidos é postulada com a função de, por exemplo, deslegitimar falas incômodas aos interesses de pessoas envolvidas, a incapacidade de decidir com a função de permitir a tutela da pessoa segundo prescrições de acordo com interesses de pessoas envolvidas e a incapacidade laboral com a função de justificar a incapacidade de liberdade e de decisão. Dessa maneira, não bastaria um raciocínio diagnóstico Kraepeliano (que nega o espaço e tempo concretos) para atribuir essas características à pessoa avaliada e há mais precisão em descrever repertórios comportamentais e condições concretas no mundo, os quais não são irreversíveis nem inevitavelmente progressivos.
O conceito manicomial de irresponsabilidade seria especificado dessa forma como o não responder de acordo com prescrições dos médicos, familiares e sociedade sendo também condições específicas e variadas no mundo concreto. O raciocínio Kraepeliano já referido, tem o efeito de deslegitimar considerações e descrições das condições específicas envolvidas nas prescrições dos médicos, familiares e sociedade, tornando as prescrições imunes à avaliação crítica pela assimetria de poder.
Comportamentos nomeados manicomiais em relação à risco e ruína
Central nos comportamentos nomeados manicomiais seriam crenças rígidas (regras) todas associadas a riscos e por isso tornadas coerção dirigida a outras pessoas. Isso está presente, além de características de sistema de saúde, no repertório de comportamentos das pessoas.
Com os processos comportamentais de regras verbais rígidas sobre como funciona o mundo com implicações do que deve ser feito além de esquiva de riscos relacionada a essas regras rígidas, a aprendizagem é impossibilitada sem o contato direto com o modo como funciona o mundo (contingências de reforçamento). O comportamento ativo diretamente em relação aos eventos que tem a capacidade de testar as regras rígidas e a esquiva não ocorre. Nessas condições, há aumento da dificuldade de modificação dos comportamentos manicomiais individualmente e socialmente. Exemplos de possibilidades de alteração incluem as práticas de políticas de reforma psiquiátrica antimanicomial que mostram pessoas antes consideradas irrecuperáveis, incapazes, irresponsáveis e perigosas se recuperarem e viverem em sociedade de forma livre.
As alegações de incapacidade e irresponsabilidade têm função de deslegitimação e os comportamentos relacionados à riscos e ruínas tem função de estabelecimento e manutenção de práticas.
Um aspecto complementar alimentador da reprodução social da cultura dos comportamentos nomeados manicomiais em relação à risco e ruína é o olhar cultural de perceber o outro como menor e inferior, sem possibilidade de escuta, interação e conversação, sem direito a ter direitos sociais e civis, o ódio ao usuário da psiquiatria ou da saúde mental e ao diferente que produz a experiência social do “louco revoltado e descontrolado” em alguns lugares em contraposição com lugares nos quais os loucos são pessoas queridas e inofensivas.
Quadro complementar de citação sobre alegações médicas de risco de ruína como estratégia de legitimação
Embora não seja do escopo do tema do texto, como há posicionamentos diretos sobre os conhecimentos médicos nesse texto, se faz necessária uma citação em sociologia do conhecimento sobre estratégias de legitimação do poder médico:
“O crescente número de complexidade dos subuniversos fazem com que se tornem cada vez mais inacessíveis aos estranhos. Passam a ser enclaves esotéricos, "hermeticamente vedados" (no sentido de classicamente ligado ao corpo hermético o conhecimento secreto) a todos exceto àqueles que foram devidamente iniciados em seus mistérios. A crescente autonomia dos subuniversos contribui para criar problemas especiais de legitimação tanto para os estranhos quanto para os íntimos. Os estranhos tem de ser impedidos de entrar, e mesmo conservados na ignorância da existência do subuniverso. Se, porém, não chegam a ignorá-lo e se o subuniverso requer vários privilégios e reconhecimentos especiais da sociedade mais ampla, existe o problema de manter de fora os estranhos e ao mesmo tempo fazer com que admitam a legitimidade deste procedimento. Isto é realizado por meio de várias técnicas de intimidação, propaganda racional e irracional (apelando para os interesses dos estranhos e para suas emoções), mistificação e, em geral, a manipulação dos símbolos de prestígio. Os íntimos, por outro lado, têm de ser mantidos dentro. Isto exige a criação de procedimentos práticos e teóricos pelos quais é possível reprimir a tentação de escapar do sub-universo. Examinaremos mais adiante com alguns detalhes este duplo problema da legitimação. De momento, basta-nos dar uma ilustração. Não é suficiente instituir um subuniverso esotérico na medicina. É preciso convencer o público leigo de que isto é correto e benéfico e a fraternidade médica deve ser conservada nos padrões deste subuniverso. Assim a população geral é intimidada pelas imagens da ruína física que se segue à atitude de "opor-se aos conselhos do médico". É persuadida a não fazer isso pelos benefícios práticos da obediência e pelo seu próprio horror da doença e da morte. Para sublinhar sua autoridade, a profissão médica recobre-se com os velhos símbolos de poder e mistério, das vestimentas à linguagem incompreensível, tudo isso naturalmente legitimado para o público e para ela própria em termos práticos. Enquanto isso, os habitantes devidamente credenciados do mundo médico são preservados do "charlatanismo" (isto é, pisarem fora do subuniverso médico em pensamento ou na ação) não só pelos poderosos controles externos de que a profissão dispõe, mas também por todo um corpo de conhecimento profissional que lhes oferece a "prova científica" de loucura, e até da maldade, deste desvio. Em outras palavras, entra em ação uma maquinaria inteira de legitimação, como o fim de manter os leigos como leigos e os médicos como médicos, e (se possível) que ambos assim procedam com satisfação.” [Referência: A construção social da realidade. (p. 121)]
Diálogo aberto e terapia comportamental
Há uma possibilidade de a terapia de diálogo aberto da Finlândia ter a limitação de depender de disposição da rede de pessoas relacionadas com o usuário/cliente/paciente de participar do cuidado. É realidade cotidiana a existência de redes de contatos que não são abertas a discussões nem dispostas a se perceber como participantes nos problemas e a aprender ou modificar atitudes. Uma vez vez haja atitudes manicomiais persistentes na rede de contatos em que a demanda seja de prescrição de medicação para evitação de incômodos, de custo de aprendizagem e que as motivações das pessoas envolvidas não sejam compatíveis entre si, provavelmente se estabelece a necessidade de desenvolvimento individualizado de repertório pré-requisito para modificação da rede de contatos a partir de comportamentos operantes do usuário. Essa forma de atuação tem a vantagem de aprimorar o repertório do usuário (desenvolvimento), sendo aplicáveis em diferentes e novos contextos de forma generalizável e sob manutenção de consequências naturais dos comportamentos.
A mobilização ágil da rede de pessoas envolvidas no diálogo aberto reduz as exigências ambientais de aprendizagem sobre o usuário. Uma vez que que as condições sociais da relação do comportamento com o mundo tem significativa durabilidade para pessoas com saúde e pessoas em sofrimento mental, modificar atitudes na rede fornece oportunidades e tempo para construir vida, cidadania e direitos sociais. Uma ressalva numa leitura comportamental é que aprendizagens de comportamentos necessários em condições sociais específicas com um grau de durabilidade no tempo potencialmente aumentaria por um período inicial as exigências sobre os profissionais de saúde no que concerne a atenção à crise. A escala do diálogo aberto é viável pela compatibilidade com a base epistemológica em ciências humanas e sociais. Mesmo assim, a aprendizagem operante de comportamentos necessários é uma possibilidade a não ser negligenciada para situações sociais de grande resistência.
Modos asilar e psicossocial de tratamento e comportamento
A seguir é apresentada uma reformulação em formato de comportamento operante (tríplice contingência de reforçamento) dos modos de tratamento asilar e psicossocial. Conhecimento em análise do comportamento é descrito como comportamento operante. É obtida clareza sobre os componentes materiais desses modos de tratamento dentro do espaço e tempo. A clareza dos componentes materiais de acordo com a análise do comportamento aumentam a probabilidade de influência sobre os fenômenos de interesse.
[Referência: Fontana, Lívia Maria. Do nascimento ao début: contando histórias sobre os 15 anos do CAPS II Ponta do Coral . Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Mental e Atenção Psicossocial, Florianópolis, 2019.]
Quadro de citações final sobre críticas ao “positivismo” da análise experimental do comportamento
Positivismo
Da perspectiva epistemológica das ciências sociais, o positivismo “acredita na possibilidade do conhecimento puro e simples dos fatos a partir da observação e do método científico. Para isso abre mão de especular sobre as origens dos fenômenos para simplesmente saber as relações invariáveis que acontecem nos fenômenos (as leis universais), abandonando o ceticismo” (instagram Marize Schons).
Prescrição de norma reificada
“[...] isso num meio em que a [...] é uma norma prescritiva e está reificada e inscrita nas formas absolutas e "naturais" do comportamento”. [Referência: Carnavais, malandros e heróis. Roberto DaMatta]
Segundo o pesquisador em análise do comportamento na UFSCar Julio de Rose (palestra em congresso anual on-line da ABPMC), a análise funcional de comportamentos é semelhante às descrições densas na antropologia de Geertz. Dissertação recente na Universidade Estadual de Londrina aproximou antropologia e análise do comportamento.
[Adicionado dia 18/01/2024]:
Livre arbítrio discriminativo e coerção manicomial
Na análise do comportamento há algo chamado comportamento operante discriminado que se refere a se comportar diferentemente em algumas situações de acordo com as suas características ou propriedades.
Em contato com o modo de pensar de senso comum de certas pessoas a respeito de temas relacionados a problemas biológicos pode se notar que são consideradas condições que afetariam o comportamento livre (drogas e doença mental). Esse discurso é a base da justificativa usada para uso de coerção e intervenções biológicas (drogas psiquiátricas, psicocirurgia, eletroconvulsoterapia, estimulação magnética transcraniana, internação).
Numa descrição comportamental, o livre arbítrio seria comportamento discriminativo aplicado a situações de biologia intacta. O determinismo seria comportamento discriminativo aplicado a situações de alteração da biologia.
O comportamentalismo defende que a determinação do comportamento é aplicado a todas as pessoas (intactas e não intactas) e portanto a coerção seria só uma das formas de intervenção sobre o comportamento sendo possível usar outras formas que reduziria o uso de coerção.
[Acrescentar princípio sobre comportamentos determinados de forma estado-dependente]:
Segundo Catania (1999), “Aprendizagem estado-dependente: aprendizagem que tem maior probabilidade de ser demonstrada quando o aprendiz está no mesmo contexto em que ocorreu a aprendizagem original. O termo geralmente é reservado para a aprendizagem sob condições fisiológicas específicas, tais como os estados induzidos por drogas (p. ex., o aprendiz que aprendeu um item, enquanto embriagado, terá maior probabilidade de se lembrar dele quando estiver novamente embriagado, do que quando sóbrio).” Esse princípio também é válido para estados não intactos do organismo, determinantes ambientais e fisiológicos do comportamento que continuam sendo previsíveis, sendo por isso viáveis as formas antimanicomiais (em liberdade) de manejo de problemas de comportamento e crises.
Essa forma de comportamento conceitual é um dos fundamentos nas justificativas da medicalização e das práticas manicomiais.
[Posso acrescentar algum dia mais conteúdo sobre críticas à análise do comportamento para atenuar a rejeição ao texto]
[Adicionado dia 10 de abril de 2024:]
Estratégias institucionais: aprendizagem limitada
Além das estratégias fisiológicas, as "soluções" institucionais também são formas de resolver situações difíceis sem aprendizagem [operante/comportamental], no modelo asilar ou manicomial de forma exacerbada e no modelo psicossocial ou antimanicomial de forma graduada e variável. Estratégias de aprendizagem operante/comportamental são utilizáveis de forma relativamente desassociável de estratégias institucionais embora essas direcionem em algum grau a forma de intervenção ofertada. O modelo psicossocial ao levar a sério a aprendizagem operante/comportamental potencializaria a resolutividade e qualidade das intervenções e seria menos dependente de contingências institucionais e legais em suas práticas.
Referências
Catania, A. C. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição (4ª ed). Porto Alegre: Artmed.
Lacey, H. (2008). Valores e atividade científica 1. São Paulo: Associação Filosófica Scientiae Studia/34.
Lima, A. N. de S., & Carrara, K. (2020). Reforma Psiquiátrica Brasileira sob uma perspectiva comportamentalista: apontamentos para um possível diálogo. Perspectivas Em Análise Do Comportamento, 10(2), 280–293. https://doi.org/10.18761/PAC.2019.v10.n2.07